住院醫師訓練計畫

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成大醫院急診部XMS

一、科部簡介

       國立成功大學醫學院附設醫院急診部成立於1988年,1990年起由專任主治醫師負責醫療業務,1991年起招收住院醫師接受急診專科醫師訓練;臨床服務下設有內、外、婦、兒及眼、耳鼻喉、牙科共同診療室,可提供緊急傷病患24小時全天候之醫療照顧,床位數有75張。

沿革

       目前急診每月平均七千多人次,並由陣容堅強之急診專科主治醫師群親自負責第一線之醫療工作。本院為雲嘉南地區緊急傷病患之重症救護醫院,長期協助訓練緊急醫療救護人員著有績效。目前定位:南部國家級醫學中心、急診醫學研究重心、急診專科教育訓練醫院、雲嘉南地區重症後送醫院。


二、宗旨

       培養出具備六大核心能力,以病患為中心,同時兼備臨床服務、研究與教學之優秀急診專科醫師。


三、目標

健全住院醫師之六大核心能力,包含:

(一) 病患照顧(Patient Care)

學習依據病患意願、最新實證醫學及臨床判斷訂定適當決策,對病患及家屬進行諮商與衛教。

(二) 醫學知識(Medical knowledge)

學習各種急重症診斷及處理、到院前救護相關專業知識、大量傷患或特殊災難應變、以及急診相關次專科之專業知識。

(三) 臨床工作中的學習與改善(Practice-based learning and improvement)

1. 學習急診醫學相關學術評讀及研究方法。
2. 能審視病患照護之狀況,汲取科學證據,自我學習以改善照顧病患之醫療行為。
3. 學以致用,推廣急診醫學教育訓練。

(四) 人際關係與溝通技巧(Interpersonal and communication skills)

1. 學習與病患及家屬建立合宜的醫療關係,與部門內醫療團隊共同合作與協調,能適時會診其他專科,有效率與跨部門的醫療同仁溝通並執行醫療照護。
2. 學習急診醫學科相關行政業務及領導統御。
3. 能顧及多元文化,適當與病患及家屬溝通,並減少醫病間抱怨及衝突。

(五) 專業素養(Professionalism)

1. 學習符合醫學倫理的醫療行為,履行專業責任,對於特殊病患族群有一定之敏感度。
2. 能自我精神及時間管理,在工作及生活間抓取平衡,以降低工作厭煩或耗竭。

(六) 制度下的臨床工作(system-based practice)

1. 認識目前的醫療體制及社會環境,妥善使用相關資源,在無損醫療品質之下,執行成本效益醫療及資源分配。
2. 能整合健康照護系統,並執行國家健康照護之發展趨勢學習評估及預防醫療糾紛。


四、師資及學員遴選

1. 主持人為八年以上急診專科醫師,具備醫策會或急診醫學會教師資格。主持人臨床工作時數須小於每月132小時。
2. 主持人須負責督導教師及學科其他工作人員,及參與全院性教學制度規範制定。
3. 主持人須監督住院醫師於整個學程中病例數與疾病種類之適當性。另,主持人須提供有情緒或精神壓力、藥癮或酒癮警訊負面問題住院醫師輔導;必要時,轉請導師追蹤個別輔導或安排轉介院方員工關懷小組提供專業輔導。
4. 科部內設有醫學教育小組,每兩個月開會一次評估教學成效,委員須包含主持人及至少一位住院醫師代表。每年年底前與其他訓練醫療單位代表檢討各科訓練評核(含急診教學、眼耳鼻喉科、影像醫學、緊急醫療救護和災難醫學、兒科急診、重症醫學)之適當性。
5. 科部每年10月底前舉辦至少一次教師研習會,討論師資培育相關議題,增進教師教學新知。
6. 住院醫師遴選依照本院規定,徵選內容會事前公佈在本院網頁或急診部網站,每次至少三名遴選委員負責,其中一名須為主持人。


五、期限

依《急診醫學科專科醫師訓練課程基準》,單專長住院醫師訓練為 3.5 年。


六、方式及內容

(一) 急診部住院醫師訓練主要內容依循《急診醫學會專科醫師訓練課程基準》

1. 訓練課程內容(所需時間為3.5年)

(1) 成人急診醫學(17 個月)
     A. 急診部行政管理亦包含在內。
     B. 按照年資循序漸進增加處理的病患之複雜度與數量。
     C. 平均每月臨床工作時數介於160-200小時,每班不超過12小時。

(2) 內科(1個月)
     A. 主要專科包括:心臟科、胸腔內科、腸胃科、腎臟科。
     B. 次要專科包括:新陳代謝科、感染科、血液腫瘤科和一般內科。

(3) 外科(2個月)
     A. 主要專科包括:一般外科、骨科、整型外科。
     B. 次要專科包括:神經外科、心血管外科、胸腔外科、燙傷中心或高壓氧中心、泌尿科。

(4) 小兒科(4個月,含兒科病房及兒童醫學急診)
     A. 主要專科包括:一般兒科、小兒急診
     B. 次要專科包括:嬰兒室、加護病房

(5) 重症醫學(4個月)
     內、外科加護病房訓練(RICU、MICU、CCU、SICU)

(6) 其他(共14個月)
     A. 主要專科包括:神經科、毒物科、皮膚科、婦產科、精神科、耳鼻喉、眼科、影像醫學、超音波學、災難醫學及到院前救護。
     B. 積極參與國內「緊急醫療救護」(Emergency Medical Service,EMS)與熟悉國內災難應變制度之運作。
     C. 建議可專攻研究或選修科目

2. 其他訓練活動:

(1) 重要講課(含急診病歷寫作訓練、專業倫理、醫病溝通、實證醫學、感染控制、醫療品質及醫病溝通等課程或演講)
(2) 特別演講
(3) 病例報告
(4) 病例討論(死亡病例討論、再返診病例討論)
(5) 綜合或特別之查房或病例討論(如外傷、放射線科、毒物科等)
(6) 核心課程教學(教科書研讀、主治醫師主題式教學)
(7) 期刊研讀
(8) 醫學模擬訓練
(9) 病房教學
(10) 住院醫師之教學 (對實習醫師、護士、EMT等)

3. 每年有半個月年休(若年資不滿一年,依比例計算),請於年度訓練排程確定前告知住院醫師負責人希望年休之時段。

4. 每位住院醫師均有一位主治醫師擔任其導師。導師每三個月應就其學習情況檢討,並回顧其學習成果。

5. 住院醫師有義務記錄自己的學習內容及過程,並完成學習護照。

6. 訓練最後一年期間擔任總住院醫師,負責各項臨床、行政、教學與緊急醫療網相關業務。

7. 所有住院醫師皆應有研究之經驗,及至少一篇論文原著或病例報告以上。本部有研究負責人及各導師會協助住院醫師研究。

8. 住院醫師參與國內學術會議及研究活動,皆有車馬費、報名費補助或獎勵金制度,並提供一次國際學術會議發表論文(海報)第一作者之報名費及車馬費補助。

9. 住院醫師需參與科內對實習醫學生(intern)、實習醫學生(clerk)急診課程之教學及相關評估。

(二) 六大核心能力訓練方式:

1. 病患照護:
(1) 主要於臨床工作中學習,住院醫師工作時皆有主治醫師在場監督與指導:
(2) 輔以病例討論或期刊研讀等教學會議提升實證醫學及臨床決策能力:

2. 醫學知識:
(1) 依訓練內容至各專科學習相關醫學知識
(2) 定期舉辦主治醫師專題演講,針對急診相關議題進行教學與討論
(3) 定期舉辦核心課程教學,除教師直接教學之外,也請住院醫師閱讀書籍或期刊後內容報告分享

3. 臨床工作中的學習與改善:
(1) 針對死亡病例、三日回診病例及特殊病例定期檢討報告,討論時運用實證醫學模式,改善臨床執業模式
(2) 舉辦實證醫學教學及期刊研讀,將最新的醫療技術及治療準則帶入臨床
(3) 目標住院醫師隨時可自我學習及改善臨床工作

4. 人際關係與溝通技巧:
(1) 資淺住院醫師於臨床學習如何與病患或家屬溝通,告知病情及衛教
(2) 資深住院醫師則循序漸進學習與醫療同仁溝通,參與醫療品質會議,領導醫學團隊,以及擔任行政工作
(3) 不定期舉辦醫病關係課程

5. 專業素養:
(1) 教師隨時於臨床監督臨床工作是否符合醫學倫理,以及專業責任
(2) 定期舉辦醫學倫理與法律討論會
(3) 導師或住院醫師負責人定期與住院醫師討論以及早發現工作耗竭。

6. 制度下的臨床工作:
(1) 臨床上直接與教師、社工或其他醫療相關人員學習相關社會資源運用
(2) 輪訓緊急醫療體系及災難醫學時,透過實際參與以了解國家醫療體系及緊急醫療資源分配及運用
(3) 醫院及科部不定期有國家醫療政策教育與宣導。

(三) 住院醫師分年訓練計畫及責任分層

1. 第一年住院醫師

(1) 成人急診醫學:
     A. 學習急診醫學基本概念,包含如何詢問病史及理學檢查,判斷常用的檢查結果,評估常見的急診病例。
     B. 在主治醫師監督下學習基本的呼吸道處置技術、初步穩定休克病患、及幫忙心跳停止病患之急救。
     C. 學習防護衣穿脫、中央靜脈導管置放、傷口縫合、骨折或脫臼復位及固定、頸椎固定及頸圈置放、長背板移除、胸腔或腹腔積液穿刺引流。
     D. 須通過ACLS及ETTC證照考試。

(2) 兒科學:
    在兒科病房學習兒科基本概念,包含如何詢問病史及理學檢查,判斷常用的檢查結果。

(3) 內科學:
    在內科病房學習內科一般知識,以便對急診病患進行有系統的評估。

(4) 外科學:
    在外科病房學習外科一般知識、術後病人照顧、傷口評估及處置技巧。

(5) 婦產科:
    在急診或門診學習學習常見婦科急症、性侵害、及生產或懷孕併發症。

(6) 耳鼻喉科:
    在急診或門診學習頭頸部常見疾病。

(7) 眼科:
    在急診或門診學習常見眼科疾病或創傷。

(8) 第一年住院醫師執行各項重要臨床檢查或處置時,同意書須同時取得主治醫師簽章方可執行。

2. 第二年住院醫師

(1) 成人急診醫學:
     A. 能對常見急重症病患進行有系統之評估與處置,學習重大創傷病患處理原則。
     B. 學習心臟停止及恢復心跳後之急救治療原則、熟悉急救藥物使用時機及劑量、終止急救之適當時機。
     C. 學習應用診斷性影像檢查之時機。
     D. 學習豬尾巴置放術、胸管置放術、心臟整流及去顫術、焦點式超音波評估(FAST等)及體外節律器之使用。

(2) 兒科學:
     A. 學習嬰兒及小孩急救技巧
     B. 學習兒童急診及創傷之臨床常見問題。
     C. 須通過APLS證照。

(3) 外科學:
    了解常見的外科急症、有效的傷口評估與處置技巧,熟悉常見外科疾病之評估能力。

(4) 神經科:
     A. 學習詳盡且正確的神經學檢查與評估。
     B. 正確即時的應用影像診斷工具來診治神經學之病灶。
     C. 腰椎穿刺術至少完成3例。

(5) 災難醫學:
    學習災難處置的基本原則。

(6) 影像醫學:
    學習急診常用影像學檢查判讀,如X光或電腦斷層。

(7) 重症醫學:
     A. 培養快速診斷、處置與穩定重症患者。
     B. 學習與重症患者相關之病態生理學與治療。
     C. 學習血液動力學監測與處置之能力。

(8) 第二年住院醫師執行各項重要臨床檢查或處置時,同意書須同時取得主治醫師簽章方可執行。

3. 第三年住院醫師

(1) 成人急診醫學:
     A. 指揮協調臨床團隊,熟練而快速的處置危急病患。
     B. 學習老年人急性問題全面性處理原則。
     C. 學習各種環境急症與職業傷害。
     D. 學習食道球放置(SB tube)、心包膜積液抽吸及外科呼吸道。

(2) 兒童急診醫學:
    熟習嬰兒及小兒急救技巧,加強兒科急診基本概念與處置流程。

(3) 精神科:
     A. 學習急診各種常見精神藥物之使用。
     B. 學習精神病患之訪談技巧。
     C. 熟習暴力傾向病患之處置原則及暴力處理流程。
     D. 練習緊急會診精神科之各種適應症。

(4) 緊急救護體系:
     A. 學習到院前緊急醫療救護之基本組織架構、救護系統運作及醫學法律原則。
     B. 學習到院前檢傷之緊急醫療救護運送病患之原則。
     C. 了解各層級救護技術員之教育需求及技術水準。

(5) 超音波:
    判讀及操作急診常用超音波診斷。

(6) 毒物學:
    至北榮毒藥物諮詢中心訓練。
     A. 學習急性中毒病患之病史詢問及理學檢查,熟習各種中毒症候群。
     B. 了解急性中毒病患之一般性原則,穩定生命跡象及除污。
     C. 瞭解各種解毒劑或特殊治療方法之使用時機與適應症。
     D. 學習毒化災處置原則。

(7) 重症醫學:
    加強能快速穩定重症病患之能力。

(8) 第三年住院醫師應具有獨立與病人及家屬溝通應對能力,及學習擔任醫學生及資淺住院醫師之教學學長。

4. 第四年住院醫師

(1) 成人急診醫學:
     A. 學習醫院急診系統領導與管理基本原則
     B. 擔任臨床教師指導實習醫學生或資淺住院醫師。
     C. 熟悉急診部功能及與其他部門之關係。
     D. 通過AILS及ATLS證照考試。

(2) 兒童急診醫學:
    熟練兒童急診及創傷之臨床各種問題。

(3) 第四年住院醫師應積極學習並準備完成晉升急診主治醫師之各項能力與專業證照考試。

5.其他急診醫學訓練注意事項:

(1) 第一及第二年住院醫師執行各項重要臨床檢查或處置時,同意書須同時取得主治醫師簽章方可執行。
(2) 資淺住院醫師會診專科醫師前,得先跟主治醫師討論後了解會診目的及需求,會診後須與會診醫師討論病患病情,或儘速檢視會診回覆單以決定後續處置。
(3) 急診病歷完成後,資淺住院醫師須先與主治醫師討論及病歷覆核,資深住院醫師則須在病患離開急診前,報告主治醫師並完成病歷覆核。病例覆核時,主治醫師得修改或補充病歷,簽章於旁。


七、教學活動

日期 時段 地點 教學活動
每週二 08:00-09:00 2F 急診辦公室 創傷期刊研討會
每週三 08:20-09:20 2F 201會議室 死亡病例研討會、3日回診病歷討論、心肌梗塞品管會議、轉診會議、重大外傷病例研討會 (輪流舉行)
每月
第四週
週四
12:30-13:30 2F 急診辦公室 北榮毒物視訊會議、毒物病例研討會
每週四 18:00-20:00 2F 急診辦公室 急診核心課程教學 (以急診執業模式為原則安排課程,參閱附件)
每週五 08:20-09:20 2F 201會議室 Grand Round/Morning Meeting 晨間病例討論會(附早餐、晚班住院醫師務必參加)、主治醫師專題演講
每月
第三週
週五
09:30-10:30 2F 201會議室 急診內科journal Reading
每日二次 8am-9am及
8pm-9pm
急診室診療區 住院醫師床邊教學
●每半年與急重症同仁舉辦醫學模擬訓練課程
●不定期舉辦實證醫學、感染控制、醫療品質、病歷寫作及醫病溝通等課程


八、考核及回饋

(一) 住院醫師評估

●針對住院醫師外派訓練科別給予考核,請外訓科別主治醫師進行評估。
●每半年舉辦一次住院醫師期中或期末訓練及評估,其中包含(1)筆試、(2)DOPS術科考試、(3)MiniCEX臨床演練考試、(4)六大核心能力評估。考核結果定期送交給導師及醫學教育小組並進行檢討,以做為推薦及升遷依據之一。
●每年醫學教育小組會議依每位住院醫師各項考評結果、急診里程碑(參閱附件)及平時表現,討論住院醫師晉升評核,並提急診部部務會議通過。
●每年統計並分析各住院醫師於急診外傷、非外傷及兒科看診個案數,於醫學教育小組報告並檢討。
●每年醫學教育小組會議依每位住院醫師各項考評結果、急診里程碑(參閱附件)及平時表現,討論住院醫師晉升評核,並提急診部部務會議通過。

(二) 臨床教師評估

●住院醫師每半年(6月、12月)須評估及回饋各教師之教學成效。
●住院醫師每半年須給予教師於核心課程教學之內容給予評估及回饋。
●主持人須監督住院醫師於整個學程中病例數與疾病種類之適當性。
●急診部單位主管每半年(6月、12月)對教師進行考評。
●教師須每三年至少進修六個教育學分,主持人每年統整以上的書面評估、教師受訓時間及投入教育的時間後,與教師討論及檢討。

(三) 訓練計畫評估

●每年至少一次(7-8月間)主持人、教師及住院醫師共同評估或修正本訓練計畫。
●對訓練計畫有任何意見,可隨時提供給主持人或提醫學教育小組檢討。

(四) 申訴管道

本院急診部住院醫師於訓練期間針對課程內容、臨床安排及心理學習等問題,如有任何反應、諮商輔導需求、抱怨或申訴可通過下列管道:
●個人導師。
●住院醫師訓練計畫負責醫師:黃耀毅老師、林士豪老師、馬宜君老師。
●院方員工申訴管道(院長信箱):醫院公共事務室專人負責。住院醫師可透過電話(06-2766668)、書信、email(hospital@mail.hosp.ncku.edu.tw)、現場及網路直接向院方提出抱怨或申訴。
●院方員工關懷小組:由副院長負責召集,由醫院精神部、社工部、家醫部、人事室、勞安室、總務室、護理部及秘書室共同組成。提供本院員工及住院醫師心理輔導關懷、人事法規福利、法律諮詢等協助。電話諮詢(分機2049)或現場專人服務(人事室二組)。


九、發展計畫

(一) 在醫療服務發展方面有:

1. 結合最新科技發展觀念,使之與急診醫療服務相契會提昇更有效率的服務品質及人性醫療。
2. 拓展急救醫學領域,協助政府各相關單位(消防署、衛生福利部及衛生局),建立有效的緊急醫療及防災救護體系。
3. 建立電子病歷系統並評估其有效性。
4. 確實執行電腦監控系統,並檢討改進即時醫療品質。另加強電腦功能,以能達到全面電腦化及即時查詢之功效。
5. 加強品管統計及分析,籌備建立數據電腦化。
6. 配合國內發展各區緊急指揮中心(EOC)系統及區域連盟計劃(如衛福部台南醫院/成大斗六分院),招廣本科急重症專業形象。全面規劃急診災難應變動線,因應各種災難(如生物災變)的緊急需求。

(二) 在教學訓練發展方面:

1. 精實本部急診主治醫師及住院醫師人才培訓及養成計劃。
2. 充實急救教育網站、發展遠距教學及研發教學軟體。
3. 繼續各項急救教育訓練,包括高級心臟救命術、高級外傷救命術、高級小兒救命術、推廣全民急救教育以及推廣全民災難醫學教育。
4. 提昇住院醫師對各種災難應變的觀念,利用本部各項災難訓練課程如NDMAT(國家級災難醫療救護隊)基礎及進階訓練課程、毒化災訓練課程、NDMAT志工隊招募及訓練課程等),強化住院醫師對災難管理的實際運用及處理。
5. 藉由核心課程提昇住院醫師的觀念及技能,並可以定期評估考核。

(三)在研究發展方面:

1. 發展本科既有研究室基礎,配合醫學院中央實驗室的協助,及本院臨狀醫學研究所之研究師資及相關研究設備,加強急救醫學的基礎研究。
2. 推動急診醫學次專科如災難醫學、毒物、EMS等,及其相關研究發展。
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